Im Rückwärtsgang steckengeblieben: Wie der Zickzackkurs das US-Gesundheitswesen untergräbt

Oct 05, 2023

US-Krankenhäuser, Arzneimittelhersteller und Ärzte können nicht aufhören, in den Rückspiegel zu schauen, was ... [+] das Gesundheitswesen in einem ständigen Zustand des Rückfalls zurücklässt.

Das US-Gesundheitswesen befindet sich in einer Finanzkrise, und die Patienten spüren dies deutlich. Fast 90 Millionen (mehr als jeder vierte) Amerikaner sind bei Medicaid angemeldet, dem öffentlichen Krankenversicherungsprogramm für Menschen mit niedrigem Einkommen. Arztrechnungen sind eine der Hauptursachen für Insolvenzen, da 100 Millionen Amerikaner weiterhin mit medizinischen Schulden belastet sind. All dies in einem Land, das 18 % seines BIP für die Gesundheitsversorgung ausgibt, fast doppelt so viel Geld pro Bürger wie jedes andere Land – und gleichzeitig im Vergleich zu den zwölf reichsten Ländern die schlechtesten Gesundheitsergebnisse erzielt.

Wenn ich an diesen frustrierenden Mangel an Fortschritten im Gesundheitswesen denke, erinnere ich mich an den Tag, als ich das College in Boston verließ, um in New Haven ein Medizinstudium zu beginnen.

Zwei Freunde halfen mir, einen U-Haul-Anhänger an mein Auto anzuhängen und meine Sachen zu laden. Als es an der Zeit war, den überfüllten Parkplatz zu verlassen, sah ich, dass die einzige Möglichkeit darin bestand, rückwärts auszusteigen. Also schaute ich in den Rückspiegel, legte den Rückwärtsgang ein und drehte das Lenkrad nach rechts. Der U-Haul bog im Zickzack nach links ab. Dann drehte ich das Rad nach links. Der Anhänger schwankte nach rechts.

Im heutigen Gesundheitssystem konzentrieren sich Krankenhausverwalter, Pharma-CEOs und Ärzte gleichermaßen auf den Rückspiegel, bewegen sich hin und her und kommen nicht voran. Der Unterschied zwischen ihrer und meiner Situation besteht darin, dass sie sich für den Zick-Zack-Kurs entscheiden. Hier sind drei Arten, wie ihre Handlungen den Patienten schaden:

Am 1. Januar 2021 trat die Preistransparenzregel für Krankenhäuser in Kraft. Das Gesetz verlangt von Krankenhäusern, eine verbraucherfreundliche Preisliste für Artikel und Dienstleistungen zu veröffentlichen.

Ziel des Kongresses war es, die Preisgestaltung in Krankenhäusern zu entmystifizieren, damit Patienten wissen können, wie viel sie für einen stationären Aufenthalt oder einen Routineeingriff bezahlen, bevor sie sich für ein Krankenhaus entscheiden.

Zwei Jahre nach Inkrafttreten der Regel berichten Patientenorganisationen jedoch, dass nur jedes vierte Krankenhaus die Vorschriften vollständig einhält.

Führende Vertreter der Krankenhausbranche beharren darauf, dass es zu schwierig und zu teuer sei, Preisinformationen der Öffentlichkeit leicht zugänglich zu machen. Die Realität sieht anders aus. Krankenhausverwalter möchten einfach nicht, dass die Öffentlichkeit sieht, wie die Preisgestaltung in Krankenhäusern funktioniert.

Das liegt daran, dass Krankenhäuser die Preise abhängig davon, wer zahlt, erhöhen oder senken – manchmal um den Faktor fünf. Nicht versicherte Patienten erhalten die höchsten Rechnungen, während öffentliche Kostenträger wie Medicare Schecks über einen Bruchteil dieses Betrags ausstellen.

Die Kosten im Gesundheitswesen waren nicht immer so kompliziert. Während des größten Teils des 20. Jahrhunderts richteten Krankenhäuser ihre Tarife an den tatsächlichen Kosten der Pflege aus. Private Versicherer zahlten ähnliche Sätze wie staatlich finanzierte Programme.

Doch 1997 änderte das Balanced Budget Act die Rechnung für alle Zahler. Um die Gesundheitsausgaben zu senken, kürzte die Regierung die Medicare-Zahlungen für Ärzte und Krankenhäuser – in der Hoffnung, dass Krankenhäuser die Gelegenheit nutzen würden, die Effizienz der Pflege durch innovative Maßnahmen zu steigern.

Das ist nicht passiert. Stattdessen begannen die Krankenhausleiter im Zickzackkurs zu handeln.

Um entgangene Einnahmen aus Medicare auszugleichen, erhöhen Krankenhausleiter die Preise für Arbeitgeber jedes Jahr unverhältnismäßig stärker. Dadurch zahlen Privatversicherer für identische Eingriffe mittlerweile doppelt so viel wie der Staat (zig).

Als die Unternehmen begannen, einen größeren Teil der finanziellen Belastung zu tragen, wälzten Unternehmensführer die übermäßigen Pflegekosten durch Krankenversicherungspläne mit hohem Selbstbehalt auf ihre Belegschaft ab. Heutzutage sind mehr als die Hälfte der amerikanischen Arbeitnehmer in einem Plan angemeldet, der von ihren Familien häufig eine Zahlung von 5.000 US-Dollar pro Jahr verlangt, bevor ihre Krankenversicherung in Kraft tritt (zag).

Um die Preise zu senken, drohen Arbeitgeber und private Versicherer nun damit, teure Krankenhäuser aus ihrem Versicherungsnetz auszuschließen. Als Reaktion darauf halten die stationären Einrichtungen die Preise stabil, erheben aber für jede erbrachte Leistung (Labortest, radiologische Untersuchung usw.) neue „Einrichtungsgebühren“ zu den Patientenrechnungen.

Nichts davon stellt eine Innovation oder einen Fortschritt dar. Es geht nur im Zickzack.

Die Arzneimittelpreise sind in den Vereinigten Staaten seit 2014 um 35 % gestiegen, was die Arzneimittel zum am schnellsten wachsenden Gesundheitssektor in den letzten 10 Jahren macht (wobei die Ratensteigerungen sogar höher sind als in Krankenhäusern).

Im vergangenen August unterzeichnete Präsident Biden das Inflation Reduction Act, das es Medicare erstmals ermöglicht, einen „fairen Preishöchstpreis“ für Pharmaunternehmen einzuführen. Allerdings tritt das Gesetz erst 2026 in Kraft und deckt im ersten Jahr nur 10 Teil-D-Medikamente ab. Und selbst mit solch bescheidenen Kontrollen der Pharmaindustrie wehrt sich Big Pharma mit Dutzenden Millionen Dollar, die für Lobbyarbeit, Wahlkampfspenden und rechtliche Anfechtungen vorgesehen sind. Bereits jetzt erhöhen Pharmaunternehmen die Preise für Hunderte von Medikamenten, um mögliche zukünftige Preissenkungen auszugleichen.

In der Vergangenheit investierten US-Pharmaunternehmen stark in Forschung und Entwicklung (F&E), was zur Entwicklung vieler hochwirksamer Medikamente führte. Diese Wundermittel halfen Patienten, Infektionen zu bekämpfen, Herzinfarkten vorzubeugen, Krebs zu behandeln und das Schlaganfallrisiko zu senken. Doch im 21. Jahrhundert verabschiedete der Kongress mehrere Gesetze, die den Pharmariesen zugute kamen: Sie verlängerten die Dauer des Patentschutzes, ermöglichten die Direktwerbung für Arzneimittel und hielten Generika und konkurrierende Pharmaunternehmen in Schach.

Da begann der Zickzackkurs. Als die Kosten für Arzneimittel in die Höhe schossen, beauftragten die Versicherer Pharmacy Benefit Manager (PBMs), niedrigere Preise direkt mit den Arzneimittelherstellern auszuhandeln und Alternativen zu vielen der teuersten Medikamente zu finden. Als Reaktion darauf gewährten die Hersteller den PBMs Rabatte, die das Geld dann einsteckten und im Gegenzug viele überteuerte Medikamente in die Rezepturen aufnahmen (selbst wenn es für Versicherer und Patienten günstigere Optionen gab).

Da die Kosten weiter stiegen, zwangen die Versicherer die Patienten dazu, mehr aus eigener Tasche zu zahlen, um sie zu günstigeren Entscheidungen zu bewegen. Pharmaunternehmen reagierten, indem sie den Patienten Gutscheine gaben, um die Kosten aus eigener Tasche zu finanzieren. Die Versicherer weigerten sich dann, die Selbstbehalte des Patienten anzurechnen, wenn sie einen Coupon eines Pharmaunternehmens verwendeten.

Als Ergebnis all dieses Zickzacks müssen sich immer mehr Amerikaner entscheiden, ob sie ihre Gesundheit aufs Spiel setzen oder mit dem finanziellen Ruin rechnen wollen.

Für Patienten ist es unglaublich verwirrend und zeitaufwändig herauszufinden, ob und wie viel ein diagnostischer Test oder eine Behandlung von der Versicherung übernommen wird. Das war nicht immer so. Während des größten Teils des 20. Jahrhunderts konsultierten Patienten ihre Ärzte persönlich, wurden betreut und bezahlten einen bescheidenen Teil der Arztrechnung (normalerweise 20 %).

Dieser Erstattungsansatz hat jahrzehntelang funktioniert. Doch als komplizierte neue Behandlungen eingeführt wurden, begannen die Ärzte, immer höhere Preise zu verlangen. Um die Inflation im Gesundheitswesen zu begrenzen, wurde eine Reihe von Zickzackmanövern eingeleitet.

Erstens führen die Versicherer strenge Vorabgenehmigungsanforderungen ein. Als Reaktion darauf weigerten sich Ärzte, Verträge mit Versicherern abzuschließen, was zu Überraschungsrechnungen und der Drohung führte, Inkassobüros zu den Häusern der Menschen zu schicken, wenn diese nicht zahlten.

Als Reaktion darauf schritt die Regierung ein und zwang die beiden Unternehmen, Preisstreitigkeiten durch ein Schiedsverfahren beizulegen. Um die Einnahmeverluste auszugleichen, begannen Hausärzte, von ihren Patienten „Concierge-Gebühren“ für die Inanspruchnahme ihrer Dienste zu verlangen. Und Spezialisten haben sich mit Private-Equity-Firmen zusammengetan, um die Versicherer zu zwingen, höhere Gebühren für Verfahren zu zahlen.

Der Zickzackkurs hat nicht nur Fortschritte in der Gesundheitsversorgung verhindert, sondern auch zu einem raschen Anstieg der medizinischen Kosten geführt. Die Vereinigten Staaten geben derzeit jedes Jahr 12.914 US-Dollar pro Amerikaner aus, was 20.000 bzw. 30.000 US-Dollar pro Familie entspricht – ein Drittel des durchschnittlichen Haushaltseinkommens (70.784 US-Dollar).

Wenn Branchenführer bereit wären, voranzuschreiten, anstatt stur in den Rückspiegel zu starren, könnten sie die medizinische Versorgung besser und erschwinglicher machen.

Um Kosten zu senken und die Qualität zu steigern:

Anstatt diese Art von Verbesserungen voranzutreiben, ziehen alle Teile der Gesundheitsbranche es vor, im Zick-Zack-Rhythmus voranzuschreiten, den Fortschritt zu bremsen, Patienten zu frustrieren und der Gesundheit unseres Landes zu schaden.